Saiba tudo sobre o procedimento que será recomendado para pessoas com diabetes tipo 2; as normas incluem a necessidade de estar com o IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2 e apresentar resistência a tratamentos clínicos

O objetivo é reduzir as taxas de morbimortalidade no Brasil com o controle da diabetes tipo 2, afirma o CFM
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O objetivo é reduzir as taxas de morbimortalidade no Brasil com o controle da diabetes tipo 2, afirma o CFM

O Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou nesta quinta-feira (7) uma resolução em que reconhece a cirurgia metabólica como um tratamento para pacientes com diabetes tipo 2 que tenham índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, considerada a primeira faixa para obesidade.

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O órgão já havia sinalizado que daria o aval para o procedimento por meio de um parecer publicado em novembro. Até então, o conselho classificava a cirurgia como uma “técnica não experimental de alto risco e complexidade”. No entanto, agora o CFM normaliza a operação em pessoas com diabete s tipo 2 e o texto já foi enviado ao Diário Oficial da União e entrará em vigor após sua publicação.

Para estar de acordo com as normas estabelecidas pela resolução do CFM , é preciso que seja comprovado que a enfermidade não pôde ser controlada com tratamento clínico, mesmo com a utilização de antidiabéticos orais ou injetáveis, mudanças no estilo de vida e acompanhamento com o endocrinologista por pelo menos dois anos.

Segundo a autarquia, o objetivo da resolução é contribuir para que seja expandida a possibilidade de redução das taxas de morbimortalidade no Brasil por meio do controle da doença. O CFM ressalta que o “tratamento cirúrgico não exclui a possiblidade de associação de agentes farmacológicos para evitar recidiva ou complicação da doença”.

Diabetes tipo 2

A incidência de DM2 é uma das principais causas de acidente cardiovascular (AVC), síndrome coronariana, insuficiência renal e cegueira, tendo atingido neste século status de epidemia. No Brasil, o número de pessoas diabéticas em 2015, com idade entre 20 e 79 anos, atingiu a marca de 14,3 milhões, havendo a expectativa de que em 2040 chegue a 23,3 milhões de pessoas. A média do IMC desses pacientes no País é de 30 kg/m2.

Na avaliação do CFM, estudos sobre os mecanismos de ação das intervenções cirúrgicas sobre o tubo digestivo demonstram efeitos antidiabéticos diretos, independentes da perda ponderal, diminuindo a resistência hepática e periférica à ação da insulina, além de aumento da liberação deste hormônio por células do pâncreas.

De acordo com a regra aprovada, a indicação cirúrgica só acontece quando o procedimento for feito por dois médicos especialistas em endocrinologia , mediante parecer fundamentado que ateste a resistência ao tratamento clínico junto de outras medidas que auxiliariam para um resultado mais efetivo.

O conselho se baseia em estudos que garantem que a cirurgia metabólica é segura e apresenta resultados positivos de curto, médio e longo prazos, diminuindo a mortalidade de origem cardiovascular, conforme demonstram pesquisas prospectivas pareadas com mais de 20 anos de seguimento, séries de casos controlados, além de estudos randomizados e controlados. Além disso, ainda gera perda ponderal significativa e sustentada a longo prazo, importante para o controle metabólico independentemente do IMC basal.

Reconhecimento internacional

O procedimento já é reconhecida lá fora desde 2011, quando a International Federation of Diabetes (IFD) introduziu a cirurgia metabólica nos algoritmos de tratamento de diabetes mellitus tipo 2 como alternativa para pacientes com IMC entre 30 kg/m2 e 35 kg/m2 desde que a doença não tenha sido controlada apesar de tratamento medicamentoso otimizado e associado a fatores de risco para doença cardiovascular.

Nos anos de 2013 e 2014, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), respectivamente, recomendaram a cirurgia para pacientes com DM2 e IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, sem controle da doença após tratamento clínico e mudança no estilo de vida.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) passou a recomendar, em 2014, o tratamento cirúrgico para pacientes com mesmo perfil desde que o diagnóstico da doença seja inferior a 10 anos.

Por fim, em 2016, 49 associações médicas de diferentes países revisaram as recomendações para o tratamento da diabetes e reconheceram a cirurgia metabólica como opção para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2 e inadequado controle glicêmico após tratamento clínico.

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Critérios

Pacientes que cumprirem os critérios clínicos definidos pelas diretrizes do CFM, mas possuírem histórico de doença mental deverão receber avaliação abrangente específica por psiquiatra e psicólogo. Em casos de contraindicação cirúrgica, ela deve ser emitida por psiquiatra quando o paciente for: abusador de álcool, dependente químico ou depressivo grave com ou sem ideação suicida.

A contraindicação poderá se dar também a portadores de qualquer outra doença mental através de avaliação do psiquiatra, que poderá fazê-la de forma definitiva ou até que a doença seja controlada por meio de tratamento.

Caso não haja contraindicação e o paciente cumpra todos os requisitos para elegibilidade ao tratamento, deverá ser elaborado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) especificando riscos, taxa de mortalidade, complicações e necessidade de acompanhamento clínico regular no pós-operatório por equipe multidisciplinar.

Os candidatos à cirurgia metabólica, além de ter o IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m², também deverão cumprir todos os seguintes pré-requisitos:  idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; diagnóstico definido a menos de 10 anos; refração ao tratamento clínico; e inexistência de contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.

Segundo o CFM, a refração ao tratamento clínico, citada no texto da nova norma, se caracteriza pela não obtenção do controle metabólico, após acompanhamento regular com endocrinologista por, no mínimo, dois anos, abrangendo mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios físicos, além do uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis.

Acompanhamento pós-operatório

O processo para realizar a cirurgia é similar ao da cirurgia bariátrica. A diferença entre as duas é a finalidade. Enquanto uma uma busca o controle da doença (metabólica), a outra foca na perda de peso - deixando o objetivo de conter doenças, como diabetes, em segundo plano.

Sendo o diabetes mellitus tipo 2 uma doença crônica e progressiva, os pacientes que se submeterem à cirurgia metabólica deverão ter acompanhamento pós-operatório obrigatoriamente multiprofissional e multidisciplinar, obedecendo também a protocolo proposto pelas sociedades especializadas no cuidado dos pacientes diabéticos e pós-cirurgias bariátricas.

O acompanhamento deve prever suporte ao estilo de vida a longo prazo além do monitoramento rotineiro de micronutrientes e estado nutricional de acordo com diretrizes nacionais e internacionais.

Estudos clínicos comprovam a importância do controle glicêmico nos pacientes portadores de DM2, na prevenção das complicações da doença e na melhora da qualidade de vida. Nesse sentido, o CFM indica também a associação de medicamentos pertinente à evolução glicêmica, dos lípides e hipertensão arterial.

Nesse acompanhamento pós-operatório, exames de imagem e laboratoriais periódicos para verificação de eventuais deficiências de micronutrientes, prevendo sua suplementação, devem ser realizados em todos os pacientes. Complicações microvasculares devem ser monitoradas periodicamente e sem limite de tempo.

O DM2, assim como a obesidade em qualquer grau, são fatores predisponentes para outras doenças metabólicas, como osteopenia/osteoporose. Quaisquer intervenções sobre o tubo digestivo alto podem também contribuir para o aparecimento ou piora destas condições.

Normas

  • Ter IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2;
  • Ter idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos;
  • Diagnóstico definido de diabetes tipo 2 a menos de 10 anos;
  • Apresentar refração comprovada ao tratamento clínico com antidiabéticos orais e ou injetáveis, mudanças no estilo de vida e que consultou o endocrinologista por dois anos;
  • Procedimento deve ser feito por dois médicos especialistas em endocrinologia;
  • Não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.

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