O cenário de variantes com maior capacidade de evasão da imunidade e a queda da proteção conferida pelas vacinas com o passar dos meses levou uma série de países a adotarem uma quarta dose contra a Covid-19, hoje indicada pelo Ministério da Saúde a todos os maiores de 40 anos, além de profissionais da saúde e imunossuprimidos a partir de 18 anos. No entanto, embora considerada segura e bem tolerada, especialistas explicam que os benefícios na ampliação dessa oferta a todos os adultos ainda não são um consenso, por isso o cenário de faixas etárias diferentes como público-alvo do segundo reforço pelo mundo.
"A quarta dose é recomendada, nesse momento, especialmente aos grupos mais vulneráveis, que são os idosos e os imunossuprimidos. Esses indivíduos têm o sistema imunológico mais deficiente, respondem de forma mais fraca à vacina e, com o tempo, tem uma diminuição na proteção conferida pela terceira dose. O reforço nesses casos tem a função de evitar que essa população fique mais vulnerável, evitando óbitos, mas ainda não há dados que justifiquem uma quarta dose para a população geral", afirma o médico infectologista Leonardo Weissmann, diretor da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).
Embora, como mostrou O GLOBO, a intenção do governo seja ampliar o público a todos os adultos, o Comitê Técnico Assessor em Imunizações do Programa Nacional de Imunizações (CTAI - PNI), do Ministério da Saúde, optou pela não recomendação do segundo reforço a menores de 40 anos. Entretanto, cabe ao titular da pasta, Marcelo Queiroga, e ao governo federal a decisão final.
Esse benefício limitado aos grupos mais suscetíveis à doença acontece porque as vacinas aplicadas hoje foram projetadas a partir da cepa do vírus chamada de ancestral, descoberta ainda em 2019 na cidade Wuhan, na China. Porém, quando o patógeno sofre mutações relevantes a ponto de ser considerado uma nova variante, uma das consequências pode ser a capacidade de escapar de anticorpos gerados por infecção prévia ou vacinação, como é o caso com a Ômicron e suas sublinhagens.
Por isso, o esquema de três doses tornou-se imprescindível para garantir a proteção contra desfechos graves observada antes contra a Delta e suas antecessoras com apenas duas. De acordo com um estudo publicado na revista científica The Lancet Respiratory Medicine, duas aplicações do imunizante da Pfizer/BioNTech reduzem em apenas 41% as hospitalizações no contexto da Ômicron, eficácia que foi elevada a 85% com o reforço.
Assim, como a imunidade já é naturalmente mais baixa em idosos e imunossuprimidos, estudos começaram a ser conduzidos sobre os benefícios de uma quarta dose para esses grupos. Um trabalho publicado na revista científica New England Journal of Medicine, com base nos dados de mais de 1,2 milhão de pessoas com 60 anos ou mais em Israel, mostrou que a incidência de casos graves de Covid-19 entre os que receberam o segundo reforço foi 3,5 vezes menor.
Além disso, essa proteção não apresentou queda durante as seis semanas do estudo. No entanto, em relação à infecção sintomática, a taxa foi somente duas vezes menor, e essa eficácia recuperada com a quarta dose caiu rapidamente no período observado. Os pesquisadores destacaram a importância da aplicação no grupo para prevenir desfechos como hospitalizações, mas ressaltaram que a dose extra não é capaz de reduzir o risco para contaminação.
A vantagem para evitar quadros mais severos também foi vista nos Estados Unidos. De acordo com dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças do país (CDC), o número de óbitos por Covid-19 entre pessoas com 50 anos ou mais que receberam a quarta dose é quatro vezes menor do que aquelas com três aplicações.
Porém, em outro estudo conduzido em Israel, com 1.050 profissionais de saúde jovens e saudáveis, a quarta dose não gerou diferenças significativas nos números de casos da doença entre os grupos. Ainda assim, tanto o trabalho israelense, como um britânico publicado na Lancet Infectious Diseases, registrou um aumento no número de anticorpos neutralizantes, com os pesquisadores afirmando que os benefícios podem ser “marginais”.
Todos os trabalhos ressaltam ainda que não houve efeitos adversos graves com a aplicação do segundo reforço e que, assim como as outras, a dose é segura e bem tolerada.
"As evidências mostram que a quarta dose não induz uma proteção adicional muito significativa além daquela conferida pela terceira dose, por isso esse tema é controverso. A minha opinião é que, considerando o contexto atual do Brasil, a quarta dose seria importante para reforçar a imunidade daqueles que já tomaram a terceira dose há cerca de seis meses ou mais. Por isso, acho que deve ser ampliada a todos os adultos, desde que tenhamos doses suficientes", avalia a imunologista Letícia Sarturi, doutora em Biociências e Fisiopatologia.
A realidade leva a decisões divergentes pelo mundo. Enquanto nos Estados Unidos a quarta dose é indicada àqueles acima de 50 anos e imunossuprimidos, no Chile o segundo reforço é ofertado a todos com 12 anos ou mais. Em Israel, um dos primeiros lugares a instituir a medida, podem se vacinar idosos a partir de 60 anos e pessoas consideradas “em risco de exposição”. Já a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) é mais restrita, e orienta que o segundo reforço seja destinado apenas a pessoas acima de 80 anos.
No Brasil, como o Ministério da Saúde antecipou ao GLOBO, o governo planeja estender a quarta dose a toda a população adulta ainda em 2022. Mas a pasta ainda precisa publicar a decisão numa nota técnica para se tornar oficial. Na mesa, há a possibilidade de que a imunização se dê em clínicas particulares para as faixas etárias que ainda não foram contempladas. O governo federal permitiu no mês passado que empresas comprem vacinas contra a Covid-19 sem doação de doses ao Sistema Único de Saúde (SUS).
"Observando o comportamento do vírus, estamos caminhando para termos, pelo menos, um (segundo) reforço na população acima de 18 anos", afirmou o secretário-executivo da pasta, Daniel Pereira, em junho.
A intenção do ministério, portanto, deve ser conduzida em discordância com a visão dos técnicos do CTAI. Parte da fundamentação do documento, obtida pelo GLOBO, sustenta que a faixa etária dos 30 anos, por exemplo, não sofre de risco aumentado para a Covid-19 até o momento em relação a outros grupos da população:
“O grupo dos 30-39 anos não é um grupo que tenha um risco de agravamento significativo em relação ao restante da população, por exemplo. E, sendo assim, no momento não é fundamental essa ampliação, ainda mais por ainda não haver dados claros de um impacto significativo que um novo reforço traria para essa faixa etária em particular. É um cenário distinto do que temos em relação às faixas mais elevadas”, diz trecho da fundamentação.
Mesmo sem aval do órgão, locais como Distrito Federal, Vitória, Manaus, Teresina, Aracaju e Botucatu (SP) já ampliaram a segunda dose de reforço para menores de 40 anos. A medida é possível porque estados e municípios têm autonomia para definir os próprios calendários de vacinação, com base em decisão do Supremo Tribunal Federal (STF).
Novas vacinas para Ômicron chegarão tarde demais?
De dezembro de 2020 até agora, mais de 12 bilhões de doses de vacinas contra a Covid-19 já foram aplicadas, levando o mundo à menor média móvel de mortes por dia desde que a pandemia foi decretada, em março de dois anos atrás.
"Sabemos que as vacinas atuais têm uma menor eficácia contra a infecção pela variante ômicron. Porém, a sua proteção contra formas graves da doença continua alta entre aqueles que receberam a terceira dose", avalia Weissmann, da SBI.
Porém, a maior resistência de novas variantes leva farmacêuticas e agências reguladoras a destinarem esforços para uma versão atualizada dos imunizantes, desenvolvida especificamente para a Ômicron.
No último dia 30, representantes da EMA junto a membros da Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora dos EUA, da Coalizão Internacional de Autoridades Reguladoras de Medicamentos (ICMRA), da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de outras autoridades de saúde do mundo se reuniram e apoiaram a adaptação dos imunizantes atuais à Ômicron e suas subvariantes.
Recentemente, a Pfizer/BioNTech e a Moderna foram os primeiros laboratórios a divulgarem dados de eficácia de uma nova dose de reforço feita especificamente para a cepa. De acordo com os testes, houve um aumento de 8 a 19 vezes no número de anticorpos neutralizantes para a primeira versão da Ômicron, a BA.1.
A FDA, no entanto, pede que os laboratórios adaptem os imunizantes para as sublinhagens que circulam agora e tornam-se predominantes no país e no mundo – a BA.4 e BA.5. Isso porque uma série de estudos publicados em revistas como Nature, Lancet e New England Journal of Medicine mostram que elas conseguem escapar com ainda mais facilidade dos imunizantes atuais, além dos anticorpos induzidos pela infecção com a BA.1.
A mudança, porém, levaria a um atraso na distribuição das novas vacinas. Enquanto a expectativa é de que elas começassem a ser aplicadas já em setembro, a tempo de se preparar para o inverno no Hemisfério Norte, as empresas responsáveis dizem que uma nova adaptação empurraria o calendário ao menos a partir de outubro.
Elas defendem que as formulações em andamento, pensadas para a BA.1, também promoveram um aumento dos anticorpos neutralizantes para a BA.4 e BA.5, embora em ambas o crescimento tenha sido cerca de três vezes menor.
No Brasil, assim como em outras etapas da campanha de vacinação, esse possível aval para novos imunizantes deve ser solicitado e analisado apenas meses depois da aprovação nos Estados Unidos, que ainda não tem data para acontecer. No entanto, a expectativa é de que o movimento não chegue por aqui antes de 2023.
Porém, no encontro internacional do último dia 30, os membros da ICMRA e a OMS destacaram que as vacinas atuais continuam a oferecer proteção contra doenças graves, hospitalizações e mortes, e incentivaram seu uso. Isso leva os especialistas a não encararem com preocupação a demora para que uma nova formulação chegue ao país.
Para Leticia, a prioridade é fortalecer as campanhas para vacinar aqueles que estão com esquema incompleto – ou seja, menos de três doses. Ela explica que os imunizantes atuais, embora em menor grau, seguem funcionando pois induzem uma resposta imunológica a nível celular correspondente a várias partes da proteína Spike do Sars-CoV-2, vírus causador da Covid-19, e lembra que “apesar de novas cepas ou variantes, ainda estamos falando do mesmo vírus”.
"Pode ser que num futuro próximo novas doses de reforço sejam de vacinas adaptadas às variantes. Isso pode ser bom, mas ainda não podemos afirmar que na vida real o efeito será significativamente melhor do que o das vacinas atuais. Então, apesar da atualização parecer necessária para garantir uma robustez na imunidade, essa atualização não é imprescindível e urgente agora", pontua a imunologista.
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