Em um hipotético universo alternativo onde já temos uma vacina contra a covid-19, os líderes mundiais terão opções de como distribuí-la à população.
As pessoas mais vulneráveis, junto com enfermeiros, médicos e outros profissionais de saúde que cuidam delas, provavelmente serão protegidas primeiro.
Seria bom se fosse simples assim. A faixa etária mais vulnerável, a dos idosos, é particularmente difícil de vacinar.
"Temos muito poucas vacinas projetadas para populações mais velhas", diz Shayan Sharif, professor de vacinologia da Universidade de Guelph, no Canadá. "Mais do que nunca, no século passado, a maioria das vacinas tinha como alvo as doenças infantis."
Herpes zoster é uma exceção, com vacina geralmente administrada a pacientes na faixa dos 70 anos. E há uma ou duas outras vacinas para doenças como meningite ou papilomavírus humano desenvolvidas para adultos jovens. Mas, fora isso, a imunologia é voltada para as crianças.
"Temos um grande conhecimento sobre doenças infantis", diz Sharif. "Quando se trata de adultos jovens, de meia-idade e idosos, não temos muita experiência."
Para entender por que os idosos são mais difíceis de vacinar, temos que examinar as diferenças em seu sistema imunológico. Muitas doenças infecciosas são mais graves em adultos mais velhos do que em adultos mais jovens.
Pessoas mais velhas têm mais fatores de risco — uma vida inteira de exposição a carcinógenos ou outras doenças infecciosas aumentará o risco de doenças futuras por novas infecções. Mas eles também passam por algo chamado imunossenescência — o envelhecimento do sistema imunológico.
Assim como muitas outras partes do corpo, nosso sistema imunológico mostra sinais de envelhecimento. Algumas das células imunológicas perdem sua função. O sistema imunológico é uma rede muito complexa de tipos de células que interagem entre si. Se algo, em algum lugar do sistema, não está funcionando, interrompe o delicado equilíbrio da resposta imunológica.
Como funciona o envelhecimento do sistema imunológico?
Quando você é infectado por um patógeno, a primeira camada do sistema imunológico, a resposta imune inata, começa a atacar o patógeno no local da infecção. Para doenças respiratórias, podem ser os pulmões, a traqueia ou o nariz. Os glóbulos brancos, ou macrófagos, atacam o patógeno, engolindo-o antes de destruí-lo.
À medida que esses macrófagos separam o patógeno dentro de si mesmos, eles apresentam pedaços e pedaços dele a outro tipo de célula imune conhecida como células T.
Eles servem como a "memória" do sistema imunológico. As células T não conseguem ver o patógeno por si mesmas e precisam de certos macrófagos, chamados células apresentadoras de antígenos, para mostrar o patógeno. Isso ativa a próxima camada, o sistema imunológico adaptativo.
Existem vários tipos de células T. As células T assassinas, ou citotoxinas, atacam as células de nosso próprio corpo para eliminar aquelas já infectadas pelo patógeno, reduzindo sua proliferação. As células T auxiliares fornecem assistência às células B, outra parte do sistema imunológico adaptativo.
As células B podem identificar o patógeno por conta própria, mas para um funcionamento ideal, precisam de células T auxiliares. As células B produzem anticorpos. Mas para produzir os anticorpos mais eficazes, eles precisam dessa interação complexa com as células T.
O objetivo da vacinação é estimular nosso sistema imunológico a produzir anticorpos eficazes antes de sermos expostos ao patógeno. Muito se tem falado no noticiário sobre testes de anticorpos como uma forma de provar quem teve covid-19.
No entanto, nem todos os anticorpos funcionam, nem todos que foram infectados com Sars-Cov-2 (vírus que causa a covid-19) têm anticorpos e alguns anticorpos têm uma vida útil limitada.
O problema para os vacinologistas é que o delicado equilíbrio entre todas essas células nos idosos é interrompido. Então, o que acontece no sistema imunológico de uma pessoa idosa?
"Basicamente, todos esses tipos de células têm função prejudicada", diz Birgit Weinberger, da Universidade de Innsbruck, que estuda imunossenescência e vacinação em idosos. "Eles produzem um conjunto diferente de citocinas (proteínas que auxiliam na comunicação entre as células imunológicas). Acho que a questão importante que devemos ter em mente é que nenhum desses tipos de células age por conta própria."
Se a apresentação do antígeno pelos macrófagos for prejudicada na velhice, isso pode levar a uma diminuição na ativação das células T, menos ajuda para as células B e uma menor resposta de anticorpos. Mas pode ser por causa de problemas com a primeira resposta inata.
"É preciso ter em mente como todas essas diferentes partes do sistema imunológico se unem em conjunto", diz Weinberger.
Também temos um número finito de células B e células T em nosso sistema imunológico adaptativo, diz Sharif, e perdemos algumas delas com o tempo. Isso pode criar problemas quando estamos mais velhos. "Quando encontramos um novo patógeno, nossa capacidade de responder torna-se muito mais limitada."
Sem 'memória'
A imunossenescência não afeta todas as pessoas igualmente. Como acontece com outras partes do corpo, algumas pessoas envelhecem melhor do que outras cuidando de si mesmas ou tendo a sorte de ter a composição genética certa.
Mas nem tudo são más notícias. Algumas partes do nosso sistema imunológico também melhoram com a idade.
"Existem algumas células em nosso sistema imunológico que se tornam mais vigorosas à medida que envelhecemos", diz Sharif. "Se fomos expostos a uma ampla variedade de patógenos, temos uma memória imunológica para eles, então não precisamos ter um arsenal de células para responder a novos antígenos."
Mas o Sars-CoV-2 é um vírus ao qual nunca fomos expostos, então não temos essa memória.
Este é o equilíbrio atingido por nosso sistema imunológico: pessoas mais velhas têm uma memória imunológica melhor para as coisas às quais já foram expostas, mas têm um repertório mais limitado para responder a novas doenças.
Normalmente, isso pode ser bom. Mas à medida que os humanos entram em contato com mais patógenos que saltam as espécies (o que é chamado de doença zoonótica) com mais frequência, nossa capacidade de lidar com novas doenças pode ser mais importante.
O que isso significa para as vacinas?
Quando as vacinas são submetidas a ensaios clínicos em humanos, no estágio um elas são testadas quanto à segurança (geralmente em apenas alguns indivíduos), no estágio dois são testadas quanto à eficácia (se produzem a resposta que você pretendia) e no estágio três quanto à eficácia (se produzem a resposta certa, se realmente trabalham na proteção contra doenças).
As vacinas têm variações. Embora possam funcionar bem em um grupo de pessoas, podem funcionar menos bem em outros. Atualmente, há uma infinidade de testes clínicos para vacinas contra a covid-19, muitos dos quais podem ir do desenvolvimento até a aprovação.
Para Weinberger e Sharif, isso é uma coisa boa. Ter um pacote de vacinas em que você pode confiar significa que podemos escolher a mais adequada para o cenário certo. Uma pode funcionar melhor para idosos do que outras.
Nenhuma vacina será perfeita. "Não existe uma vacina que possa fornecer 100% de eficácia", diz Sharif.
Embora todas as vacinas aprovadas precisem mostrar que protegem contra doenças, nem todas as vacinas impedirão a transmissão. A maioria das vacinas funcionam impedindo o patógeno de causar doenças, mas não o eliminam necessariamente do corpo, o que significa que uma pessoa vacinada ainda pode liberar partículas virais e, assim, potencialmente infectar outras pessoas ao seu redor.
Isso tem uma implicação importante em como escolhemos vacinar a população. Para aqueles que têm que decidir quem toma as vacinas, a ênfase deve ser colocada nos vulneráveis.
Mas se vacinarmos enfermeiras, médicos e profissionais de saúde sem primeiro vacinar seus pacientes, embora esses profissionais-chave possam ser protegidos, eles ainda podem transmitir o patógeno a outras pessoas vulneráveis.
"Uma vacina pode frear a transmissão, mas é improvável que encontremos uma vacina que pare completamente a transmissão do vírus", diz Sharif. "As vacinas contra a gripe são, na verdade, um bom exemplo: elas não fazem muito para reduzir a transmissão, mas amenizam a doença."
Weinberger diz que uma estratégia de vacinação é como um quebra-cabeça complexo de fatores sociais, médicos, políticos e econômicos. Mas o que deve ficar claro é que, embora a mortalidade seja muito mais alta em alguns grupos, eles devem ser priorizados. Outros precisam se acostumar a conviver com o vírus.
Como a idade afeta a propagação do vírus ainda é um grande mistério. Weinberger levanta preocupações sobre algumas das primeiras pesquisas que sugeriam que as crianças eram menos contagiosas.
Esses estudos, diz ela, não foram ideais para chegar a essa conclusão, porque foram realizados quando as crianças na Europa estavam fora da escola. Será que essas crianças podem pegar o vírus na escola e passar para os avós quando eles vierem buscá-los?
O melhor entendimento da disseminação do vírus revelará as melhores estratégias de vacinação da população. "Estamos fazendo um trabalho muito bom para acelerar o processo (de desenvolvimento de uma vacina), mas para tomar algumas decisões precisamos do conhecimento primeiro", diz Weinberger.
Desde que começamos a tratar pessoas com covid-19, o conhecimento médico sobre drogas terapêuticas avançou significativamente, mesmo que raramente tenha sido coberto pelos noticiários — algo que Sharif acha intrigante.
Poucas pessoas podem estar cientes do progresso com os imunoterapêuticos porque eles são um pouco menos glamourosos, diz ele. Todos nós podemos imaginar uma vacina, todos devemos ser capazes de nos lembrar de quando tomamos uma. Mas se lhe pedissem para imaginar uma imunoterapia, você poderia invocar uma imagem?
"Às vezes, colocamos uma venda e dizemos que as vacinas são a única salvação, mas não é o caso", diz Sharif. "As vacinas podem levar de 14 a 28 dias e requerem múltiplas injeções e exposições. A imunoterapia pode funcionar em minutos e horas."
"A esperança mais imediata para os idosos que sofrem com a covid-19 pode ser quando encontrarmos um medicamento que reduza o tempo de internação de semanas para dias", diz Sharif. Ou mesmo um que acabe com a necessidade de tratamento intensivo.
Centenas de medicamentos estão sendo pesquisados como tratamentos potenciais para covid-19. No momento, uma das drogas mais promissoras é a dexametasona, um esteróide capaz de reduzir a taxa de mortalidade de pacientes que recebem oxigênio que foi aprovado para uso no Reino Unido e no Japão e foi dado ao presidente dos EUA, Donald Trump, quando ele foi hospitalizado com a doença.
No momento, há cinco medicamentos autorizados para "uso de emergência", incluindo a dexametasona, nos EUA pela FDA, equivalente americana à Anvisa.
Destes, nenhum ainda recebeu a aprovação do FDA após um ensaio clínico, portanto, são usados apenas em casos muito específicos.
Mas o benefício de buscar um tratamento entre os medicamentos conhecidos é que eles já receberam aprovação e são comprovadamente seguros em outros contextos. Sua aprovação após um ensaio clínico bem-sucedido deve, portanto, ser relativamente rápida — muito mais rápida do que a quantidade de aprovação que uma nova vacina exige.
Idosos hospitalizados com covid-19 podem se beneficiar desta pesquisa de tratamento antes de ver uma vacina. Portanto, embora as vacinas possam estar um pouco distantes, existem outras razões para ser otimista.