Na hora de prestar vestibular, Cristiana Toscano não tinha certeza nenhuma de que a medicina era a melhor escolha de carreira. "Eu pensei em psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e até musicoterapia, que era uma área que começava a despontar. Meus pais habilmente sugeriram seguir para a área médica que, na visão deles, permitiria seguir por uma dessas opções depois", lembra.
Durante os três primeiros anos de curso na Universidade de São Paulo, novas incertezas apareceram e jogaram mais dúvidas sobre sua escolha.
"Eu pensava: isso não é para mim. Até que, no quarto ano, tive a oportunidade de fazer um estágio de quatro meses em capacitação e promoção da saúde de populações ribeirinhas da Amazônia", conta. A saúde pública foi amor à primeira vista.
Outro evento que moldou a trajetória de Cristiana ocorreu no quinto ano de faculdade.
"Eu tranquei minha matrícula e fui fazer um estágio na Organização Mundial da Saúde (OMS). Foi lá que descobri o interesse pela epidemiologia, uma abordagem que estava em pleno crescimento", conta.
De volta ao Brasil, ela resolveu fazer residência em infectologia. Além do mestrado e doutorado, a médica ainda teve uma oportunidade de especializar-se em serviços de inteligência epidêmica no Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), nos Estados Unidos.
Atualmente, Toscano é professora da Universidade Federal de Goiás e representa a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) no Estado. Além disso, a especialista atua como a única brasileira e latino-americana no Grupo Conselheiro Estratégico em Imunização de covid-19 da OMS.
A equipe de experts se reúne periodicamente para discutir os avanços das pesquisas que desenvolvem uma vacina contra a covid-19, estabelecer diretrizes sobre os grupos prioritários e definir recomendações sobre o uso dos candidatos a imunizantes.
Em entrevista à BBC News Brasil, a infectologista analisou o atual cenário de desenvolvimento das vacinas e as perspectivas de elas ficarem disponíveis à população nos próximos meses. A seguir, a entrevista:
BBC News Brasil - Como é trabalhar com infectologia num país como o nosso?
Cristiana Toscano - Eu considero uma oportunidade e um desafio ao mesmo tempo. Vivemos no Brasil, e no mundo inteiro, uma transição demográfica e epidemiológica em que muitas doenças infecciosas estão diminuindo. Ao mesmo tempo, vemos o aumento proporcional de doenças crônicas não transmissíveis relacionadas aos hábitos de vida.
Enquanto isso acontece, há uma recrudescência e o aparecimento de novos desafios na infectologia. Ainda lidamos com HIV, hepatite C, dengue, chikungunya e zika. Em paralelo, há sempre esse perigo iminente de uma pandemia, a partir de um vírus que se hospeda em animais e se torna capaz de pular para seres humanos.
Estamos vivendo uma pandemia agora, causada por um coronavírus. E não existem dúvidas que veremos outras pela frente. Há todo um desafio em preparar os sistemas de saúde, fazer a detecção precoce, monitorar os vírus e promover o trabalho de articulação entre gestores de saúde, vigilância, inovações tecnológicas, métodos de diagnóstico, vacinas e tratamentos.
Apesar a magnitude das doenças crônicas, que seguem muito relevantes em boa parte do mundo, nos países menos desenvolvidos as doenças infecciosas são um problema. Muitas vezes, falamos de enfermidades que já deveriam ter sido superadas. Sou suspeita para dizer, mas a infectologia é fascinante e temos muitas coisas a fazer. Não é um campo estagnado sob nenhum aspecto.
BBC News Brasil - Como é trabalhar com estratégias globais de vacinação?
Toscano - A área de imunizações é muito complexa. Ela envolve questões de epidemiologia, as dinâmicas de transmissão de uma doença, as formas de tratamento, a prevenção… É uma estrutura enorme, que beneficia a população em larga escala. Sabemos que a vacinação é a estratégia de maior custo-efetividade já demonstrada. Por ano, ela evita algo em torno de 4 a 5 milhões de mortes no mundo.
Atualmente, possuímos vacinas contra mais de 20 doenças. Dos anos 1970 para cá, tivemos um avanço científico muito grande nessa área. Dito isso, temos que considerar todas as questões operacionais envolvidas nas políticas e nas estratégias de imunização. Ter uma vacina não basta: precisamos otimizar seu uso para responder a uma necessidade de saúde pública. Isso envolve definir a estratégia, o público-alvo, a periodicidade das doses, onde elas vão ser distribuídas…
Essa articulação, que é muito forte, permitiu avanços como a erradicação da varíola e as propostas de eliminação de doenças como poliomielite, sarampo e rubéola, por exemplo. São metas concretas, feitas de forma harmônica entre muitos países. Se não for assim, nada disso é possível. Muitos desses processos existem e foram conformados justamente nesse grupo estratégico em vacinações da OMS, conhecido pela sigla Sage.
BBC News Brasil - Você inclusive é a única representante do Brasil e da América Latina no grupo do Sage que está acompanhando as vacinas contra a covid-19. Como é lidar com essas questões nas esferas internacionais?
Toscano - O Sage é dividido em diversos comitês. Há grupos de vacinação segura, outro de ensaios clínicos e por aí vaí. O grupo que faço parte tem esse papel essencial: definir as estratégias de vacinação. Nós fazemos recomendações e cada país ou região utiliza essas informações internamente, fazendo os ajustes necessários. O trabalho passa por essa discussão global, pelos assessores regionais e vai para os grupos responsáveis pelas políticas nacionais de imunização.
Dentro do Sage, também temos subgrupos para cada tipo de vacina. Há alguns que trabalham com poliomielite, outros com sarampo ou coqueluche. Eu particularmente faço parte dos comitês da vacina pneumocócica e agora estou também no grupo de trabalho da vacinação contra a covid-19.
Geralmente, esses comitês só existem para vacinas já disponíveis, validadas e prontas para uso. Mas, como estamos nesse momento de pandemia, a urgência do tema acabou exigindo a criação de um novo grupo a partir de maio deste ano. Nós acompanhamos os estudos clínicos que estão em andamento para já discutir as estratégias de vacinação. Nas reuniões, muitas vezes temos acesso a informações confidenciais, que ainda não foram publicadas pelos grupos de pesquisa.
Em paralelo, temos um segundo time, que pensa em toda estrutura a ser montada quando a vacina estiver pronta. Discutimos quem vai ter a prioridade de receber as primeiras doses ao longo do ano que vem. Como teremos um número limitado de imunizantes, precisamos usar várias modelagens estatísticas para otimizar o impacto benéfico que essa ação pode ter em toda a população.
BBC News Brasil - O Sage recebe algum tipo de pressão de governos ou empresas? Como é esse contato com outras entidades?
Toscano - Nós não interagimos com governos ou empresas. Nosso contato é feito apenas com os pesquisadores. Eventualmente, esses especialistas podem ser contratados de um laboratório ou um ministério da saúde de um país. Mas ele interage ali como pessoa física e de forma pontual, para apresentar resultados de um estudo, por exemplo. Isso nos ajuda a subsidiar a formação de estratégias e políticas públicas.
Esse tipo de abordagem minimiza potenciais conflitos de interesse. Por isso, as recomendações lançadas pelo Sage são reconhecidamente isentas. Trata-se sempre de uma posição institucional do comitê, o que reforça nosso caráter técnico.
Você deve me perguntar até que ponto os governos têm prerrogativa para ignorar ou não nossas recomendações. Pode acontecer de eles não seguirem o que foi estabelecido? Pode. Mas com certeza os responsáveis vão precisar se justificar, pois existe um peso muito grande naquilo que é publicado pelo Sage.
BBC News Brasil - Num relatório publicado dia 19 de outubro, a OMS calculava que 44 candidatas à vacina contra a covid-19 já tinham alcançado a fase de pesquisas clínicas, que envolvem testes com seres humanos. Como a senhora avalia esse avanço?
Toscano - Do ponto de vista do desenvolvimento tecnológico, temos uma rapidez maravilhosa. A gente sabe da complexidade em se criar uma vacina. Essa velocidade toda se deve a dois fatores principais. O primeiro deles é que, há algum tempo atrás, grupos de pesquisa já estavam investindo em vacinas novas, com plataformas absolutamente modernas.
Em segundo lugar, as epidemias de Sars em 2003 e de Mers em 2012, que também foram provocadas por tipos de coronavírus, anteciparam algumas coisas para a vacina contra a covid-19. Já tínhamos algumas equipes avançando em imunizantes contra esses vírus.
Outro aprendizado valioso recente foi a coalizão criada a partir de 2017 para responder ao surto de ebola na África. Naquele momento, grupos de filantropia e governos de alguns países se uniram com o objetivo de desenvolver vacinas não para uma doença específica, mas para soluções ágeis numa potencial pandemia. Isso foi muito importante.
Tanto é que a primeira candidata à vacina contra a covid-19 entrou em estudo clínico em março, apenas dois meses após o sequenciamento genético do vírus Sars-CoV-2. Esses projetos permitiram que as etapas iniciais do desenvolvimento de um imunizante ocorressem logo.
Um terceiro ponto é a quantidade de investimento que foi realizado por diversos atores. Logo no início, houve uma coalizão para o financiamento de vacinas. A própria OMS se uniu a outras instituições internacionais para padronizar etapas e processos muito importantes. Assim, logo ficamos sabendo qual seria o objetivo da imunização, o produto-alvo, suas qualificações…
BBC News Brasil - E dá pra minimizar as falhas num processo tão frenético?
Toscano - Geralmente, a criação de uma vacina é sequencial. Você investe em algumas candidatas e um grupo delas não vão dar certo. E assim vai. O problema é que essas etapas são lentas. A gente está fazendo isso agora em bolo. Há um número enorme de candidatas e todas correndo em paralelo.
Ao mesmo tempo, já acontece uma ampliação da capacidade de produção. Estamos falando de um investimento de risco de bilhões de dólares que envolve a construção de fábricas, contratação de profissionais, treinamentos, ampliação de manufaturas. Geralmente, tudo isso é feito depois que uma vacina já mostrou resultados sólidos. Vamos supor que algumas das atuais candidatas vão funcionar, mesmo que o sucesso não seja de 100%. Esse investimento permite antecipar o processo.
Por outro lado, o que não pode acontecer é o encurtamento das etapas clínicas e um menor rigor metodológico. Nos estudos, é preciso seguir todas as normativas internacionais padronizadas e as regras das agências regulatórias. Na busca por uma vacina, podemos antecipar processos, mas nunca pular algumas etapas.
Não é possível, por exemplo, diminuir o número de voluntários ou avaliar menos casos de infecção num estudo de fase 3 para que os resultados saiam mais depressa. Há alguns dias, o presidente americano Donald Trump fez até uma pressão nesse sentido, mas isso deu a maior confusão nos Estados Unidos. De forma inédita, as sete maiores produtoras de vacina do mundo se posicionaram publicamente num documento por escrito dizendo que não iam pular etapas.
Imagina se ocorre algum problema? Isso coloca em risco todo o programa de vacinação. É péssimo e não pode acontecer de jeito nenhum. Por mais difícil que seja lidar com a pandemia, precisamos garantir que as futuras vacinas funcionam e são seguras. Afinal, elas vão ser administradas em milhões de pessoas do mundo todo.
BBC News Brasil - Ainda nessa questão da rapidez e da pressa, recentemente o governador de São Paulo, João Doria, disse que a CoronaVac, vacina produzida pela empresa chinesa Sinovac e pelo Instituto Butantan, começaria a ser aplicada na população a partir de dezembro de 2020. O estudo, porém, só está marcado para terminar em outubro de 2021. Como lidar com esse descompasso de datas?
Toscano - Há duas coisas importantes aí. Em primeiro lugar, temos a fase de regulação, que no Brasil é feita pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa. Em alguns casos, existe a possibilidade de se fazer um registro emergencial. Isso só é possível com uma avaliação preliminar dos estudos.
Existe uma definição de que a vacina contra a covid-19 precisa ter pelo menos 50% de eficácia e, claro, ter segurança do ponto de vista dos eventos adversos. Esse registro preliminar está previsto e é importante em alguns momentos.
Mas essa liberação tem uma duração limitada. Por definição, as vacinas precisam ser avaliadas durante pelo menos 12 meses. Isso é importante porque precisamos saber quanto tempo dura a proteção após a aplicação das doses.
Nessa avaliação preliminar dos estudos, sempre comparamos dois grupos de voluntários. Um que recebeu a vacina e outro que não recebeu. Eles então são expostos ao vírus no ambiente e, ao final de um período determinado, será possível ver quem teve a doença ou não. A partir daí, é possível fazer os cálculos da taxa de eficácia da vacina.
O problema é que essa avaliação inicial não nos diz quanto tempo vai durar essa proteção. A avaliação definitiva, portanto, só é possível após 12 ou 18 meses da aplicação das doses.
O fato é que teremos esse registro emergencial. Para ele acontecer, os responsáveis precisam submeter toda uma documentação às agências regulatórias. Falamos aqui de 10 a 20 mil páginas de documentos.
Numa situação normal, o processo de análise demora até seis meses. Claro que, em razão da pandemia, esse trabalho será feito de forma mais rápida e eficiente, até porque as entidades como o Instituto Butantan e a Fundação Oswaldo Cruz já estão enviando os papéis aos poucos.
Agora, voltando para sua pergunta, há algumas semanas estive num debate com o imunologista Jorge Kalil, que inclusive coordena um grupo de cientistas que está desenvolvendo um imunizante brasileiro contra a covid-19. Ele disse uma coisa que resolvi parafrasear. Quando ouvimos que a vacina vai sair em dezembro ou janeiro, precisamos saber quem disse isso. Foi um político ou um cientista?
Se tudo der certo, as primeiras avaliações preliminares das vacinas vão começar em dezembro. A Anvisa vai levar pelo menos um mês para analisar os pedidos de registro. Depois disso, você tem todo o controle de qualidade, que é feito obrigatoriamente em cada lote. Na sequência, há o processo de distribuição para as dezenas de milhares de postos de saúde do Brasil. Isso tudo não acontece do dia para a noite. Sendo realista, a vacinação não vai acontecer em dezembro ou janeiro.
BBC News Brasil - Como você avalia a atuação do Brasil nas pesquisas de uma vacina contra a covid-19?
Toscano - O Brasil tem atualmente quatro grupos de cientistas que estão trabalhando com candidatas à vacina em estágio pré-clínico. São soluções 100% nacionais, produzidas em nossas bancadas de laboratório. Apesar das limitações, nós conseguimos trabalhar e ter um corpo de pesquisadores que produz muito quando comparados com outras nações que possuem um financiamento científico semelhante.
Um aprendizado dessa pandemia é que precisamos pensar, enquanto nação, em mecanismos mais eficientes e sustentáveis para o investimento em ciência e tecnologia. Além disso, como podemos estruturar a saúde pública para o desenvolvimento de inovações e para o enfrentamento das pandemias do futuro? Nós temos muitos grupos de pesquisa, mas poderíamos fazer mais.
Além disso, é preciso considerar nossa plataforma de fabricação. Essa é uma estratégia de longa data, com planos que vêm desde a década de 1970. Existia no Brasil um financiamento para desenvolver o setor de imunobiológicos. Tanto que nós fabricamos muitas das vacinas que utilizamos de rotina e ainda exportamos o excedente.
Especificamente na covid-19, temos o fato de o Brasil ser um país com um alto número de casos. O que é paradoxalmente ruim, do ponto de vista da saúde pública, é interessante para a pesquisa clínica das vacinas. Mas não seria possível fazer esses estudos de fase 3 se nosso país não tivesse estrutura para isso, com equipes capacitadas, testes, condições laboratoriais…
BBC News Brasil - Num momento em que já temos 44 vacinas em testes clínicos, faz sentido continuar a investir nas outras candidatas que estão na fase pré-clínica?
Toscano - Faz total sentido. Nós temos uma demanda urgente e possuímos uma necessidade de médio prazo. Não podemos, portanto, tirar o olho desses dois desafios. De imediato, quanto antes tivermos uma vacina, melhor. Mas provavelmente lidaremos com gerações de imunizantes, com uma primeira onda de aprovações em 2021.
Mas há tecnologias que são mais complexas e demoradas. Portanto, veremos uma segunda e uma terceira geração na sequência, que serão frutos do trabalho que está sendo feito agora. É importante que cada grupo continue trabalhando em suas versões, mesmo que elas estejam na fase pré-clínica.
BBC News Brasil - E como está a discussão para definir quem serão os grupos prioritários de uma futura vacinação contra a covid-19?
Toscano - O Sage publicou dia 20 de outubro um documento sobre isso, estabelecendo esses critérios. Já estamos mais avançados nesse sentido. Há também propostas e versões sendo discutidas dentro de cada país. Mas é preciso dizer que a definição dos grupos prioritários vai depender dos resultados dos estudos clínicos.
Quando se fala que os idosos com mais de 80 anos serão os primeiros a tomarem as doses, isso até faz sentido do ponto de vista da saúde pública. Mas será que a gente vai ter uma vacina segura e eficaz para essa faixa etária logo? Provavelmente não, pois o número de voluntários com essa idade é pequeno no atual estágio.
BBC News Brasil - Existe alguma preocupação sobre a distribuição equilibrada das doses entre os países?
Toscano - Isso está sendo trabalhado e deve ser viabilizado por meio da iniciativa Covax, que conta com o apoio da OMS e de várias outras instituições e governos. O objetivo é garantir o acesso equitativo a todas as tecnologias contra a covid-19, desde vacinas até os testes de diagnóstico e os tratamentos. Há um fundo de investimento de alguns bilhões de dólares que tem a premissa de garantir a vacinação de 20% da população mundial até o final de 2021.
BBC News Brasil - Algumas das vacinas mais comentadas são baseadas em tecnologias novas, como aquelas que usam informações genéticas do vírus. O que significaria ter um imunizantes desses?
Toscano - Isso significa uma revolução no mundo da vacinologia. Esse tipo de imunizante se baseia na identificação de um gene que codifica proteínas e é capaz de incitar a resposta imune de um indivíduo. Eles são promissores porque você não precisa manipular vírus em laboratórios ou lidar com estruturas moleculares mais complexas. É uma plataforma tecnológica muito inovadora que pode se tornar um legado positivo desta pandemia.
BBC News Brasil - Em meio a tantas notícias, como lidar com informações falsas ou discussões sobre a eventual nacionalidade das vacinas ou a obrigatoriedade de tomar as doses?
Toscano - Vemos muita desinformação e uma enorme polarização das opiniões. Muitas vezes, são assuntos que geram desconfiança, insegurança e um volume de discussão que é absolutamente desnecessário e improdutivo. Temos um excesso de informações que desemboca numa dificuldade de discernir verdades e mentiras. Precisamos buscar o equilíbrio e aprender, como sociedade, que devemos ouvir opiniões alheias, mas os fatos e as evidências científicas sempre merecem respeito
BBC News Brasil - Podemos tirar algum aprendizado de toda essa situação?
Toscano - O mais importante é pensar que só se vence uma pandemia com o trabalho multiprofissional de vários setores da sociedade. É preciso ter articulação entre gestores de saúde, cientistas, jornalistas, entre outros. Isso é muito difícil e gera problemas quando não ocorre.
Aliás, estamos vendo essa situação no Brasil e em alguns outros países. Vivemos o exemplo real do que acontece quando não há coordenação. Isso deve ser um aprendizado para que a gente desenvolva formas perenes de articulação.
Do ponto de vista global, precisamos fortalecer as agências multilaterais técnicas e isentas politicamente. Durante as pandemias, essas instituições têm um papel muito importante na coordenação global de todas as ações.