A falta de ar é uma sequela enfrentada por um em cada quatro pacientes infectados por covid-19, mas o impacto vai bem além dos pulmões.
"O oxigênio é a gasolina do nosso carro. Se ele estiver em níveis muito baixos, nenhum dos órgãos do corpo funciona corretamente", explica Irma de Godoy, presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
E a principal sequela associada à falta de ar é conhecida como fadiga, uma espécie de cansaço intenso que afeta 58% dos pacientes, segundo um amplo levantamento de pesquisadores dos Estados Unidos, da Suécia e do México.
As pessoas afetadas passam a ter dificuldade para realizar tarefas cotidianas, andar, trabalhar ou mesmo trocar de roupa, em casos mais graves.
Em geral, a falta de ar é o principal motivo que leva pessoas com covid-19 a procurar atendimento médico, segundo pesquisa realizada com quase 5 mil pessoas na Suécia.
Ela costuma ocorrer quando os pulmões estão lutando contra a invasão do coronavírus, mas pode estar ligada também a fatores cardiovasculares, emocionais, neuromusculares e sociais, entre outros.
A fadiga, por outro lado, pode ser uma resposta persistente do corpo humano ao vírus mesmo quando a infecção já ficou para trás. No caso de uma pneumonia, esse forte cansaço pode durar até seis meses.
Mas esses dois sintomas são tão interligados que alguns pacientes usam os termos cansaço, fadiga, fôlego curto ou falta de ar para descrever a mesma coisa.
Ambos os sintomas estão entre os principais da covid longa (ou persistente), uma condição de saúde prolongada que afeta mais mulheres, obesos e idosos, segundo estudo liderado por pesquisadores do King's College London.
Como ocorre com outras sequelas da covid, o tratamento costuma ser paliativo e semelhante ao adotado para pacientes de outras infecções virais graves.
No caso da falta de ar, a fisioterapeuta intensivista Laura Teixeira, que atua em UTIs de hospitais da rede pública e privada de Salvador, explica que o objetivo principal da fisioterapia nesses casos é a estabilização do paciente, tratando e evitando atrofias, complicações respiratórias e dor.
A recuperação costuma começar durante a internação hospitalar e durar até três semanas, mas há diversos relatos de pessoas que não passaram por hospitais e vivem por meses com falta de ar e fadiga.
É o caso da artista têxtil Flavia Lhacer, de 37 anos. Ela contou à BBC News Brasil que foi infectada em novembro de 2020, quando teve tosse, dor de cabeça e um mal-estar constante por dez dias.
Não chegou a ser hospitalizada e considerava seu quadro leve, já que após 15 dias voltou à vida normal. Mas tentou fazer yoga de novo e percebeu o quanto sente dificuldade por causa de sua respiração curta: "É muito difícil puxar todo o ar que preciso".
Três meses depois, voltou a sentir sintomas da época da infecção, como um enorme cansaço, e agora enfrenta mais um: o cabelo começou a cair em tufos durante o banho.
Situações como essa podem ser agravadas por diversos fatores, diferentes de uma pessoa para outra, como longas jornadas de trabalho, ansiedade, sedentarismo, estresse e excesso de responsabilidades.
A BBC News Brasil reúne abaixo as possíveis causas para a falta de ar e a fadiga, e o que pode ser efeito para tentar atenuar os sintomas (paliativo) ou mesmo acabar com eles, segundo especialistas.
Mas a primeira coisa a ser feita, segundo o NHS (o sistema de saúde pública do Reino Unido, como o SUS brasileiro), é reconhecer que a fadiga é real e ser respeitoso consigo mesmo. "Por ser invisível, ela nem sempre é totalmente compreendida. E, até ser vivenciada, pode ser difícil entender o impacto da fadiga e quão debilitante ela pode ser."
O que é a falta de ar e por que ela ocorre
O sistema respiratório humano é constituído principalmente por pulmões, vias aéreas e músculos respiratórios. Seu principal processo é a ventilação pulmonar, conhecida popularmente como respiração, e mira o equilíbrio do estoque de oxigênio e gás carbônico no organismo.
A troca de um gás pelo outro no sangue ocorre no interior dos alvéolos pulmonares durante a inspiração e a expiração. O oxigênio que chega será levado pela corrente sanguínea a fim de "abastecer" o restante do corpo.
Durante a inspiração, o oxigênio é absorvido pelas vias respiratórias e segue para os pulmões, e a musculatura do diafragma e os músculos intercostais se contraem.
O diafragma desce, e sobem as costelas, aumentando a caixa torácica. No sentido oposto, durante a expiração a musculatura do diafragma e músculos intercostais relaxam, o diafragma sobe de novo e as costelas abaixam, diminuindo a caixa torácica e eliminando o gás carbônico.
Godoy explica que "a força da caixa torácica é fundamental para expandir o pulmão ao respirar". E, quando não há um equilíbrio entre receptores das vias aéreas, pulmões e a estrutura da parede torácica, os sinais de que há algum problema começam a aparecer.
Isso pode acontecer no pulmão com covid-19 por diversos motivos, como coágulos ou edemas. "Quando infectadas pelo coronavírus, as células dos alvéolos sofrem alterações importantes que levam à sua morte, desencadeando um processo de inflamação e edema pulmonar (excesso de líquido) que impedem as trocas gasosas, culminando com a insuficiência respiratória", explicou Marisa Dolhnikoff, pesquisadora e professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), em entrevista recente à BBC News Brasil.
Um dos principais indícios de problemas respiratórios na covid-19 (mas não o único) é o nível de saturação de oxigênio no sangue, que normalmente oscila entre 95% e 100%.
Quando ele está abaixo de 90%, diz Godoy, "há indicação de suplementação de oxigênio, e é por isso que está faltando oxigênio em vários locais do Brasil", tamanha a quantidade de pacientes com covid no país com esse quadro de falta de ar.
A medição da saturação de oxigênio tem sido um dos principais fatores também para avaliar a gravidade do quadro de saúde.
Durante a pandemia, houve um aumento da procura por oxímetro, um pequeno aparelho que mede a oxigenação. Especialistas afirmam que isso só deve ser feito sob orientação médica, já que o nível de oxigênio é apenas um dos parâmetros usados para avaliar pacientes.
A falta de ar (ou dispneia) pode ser causada por diversos fatores, e o risco de agravamento é grande.
Sua identificação não se resume à medição da saturação de oxigênio, já que há pacientes que não sentem falta de ar mesmo com níveis baixos de oxigenação.
Essa é a chamada "pneumonia silenciosa", que pode ser explicada pela formação de coágulos ou pelo ataque do coronavírus a células que ajudam os alvéolos a funcionarem normalmente, levando a uma escassez de oxigênio no sangue (hipoxemia) sem o acúmulo de gás carbônico (que levaria à sensação de falta de ar).
De todo modo, Godoy explica que "a sensação de dispneia é definida pelo paciente". Ele pode apresentar alguns sinais clínicos, como precisar fazer um esforço maior para respirar e frequência respiratória ascendente, o que pode levar o médico a inferir que ele está com falta de ar. Mas a percepção é do paciente (embora isso não significa que ele deva fazer um autodiagnóstico).
Há cinco níveis de dispneia, segundo o Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido. Eles vão de sentir falta de ar apenas em exercícios físicos intensos até enfrentar dificuldades para trocar de roupa. No nível intermediário, a falta de ar surge em caminhadas curtas no ritmo habitual de cada pessoa.
Autoridades de saúde dos Estados Unidos e do Reino Unido recomendam ficar atento a sinais como aperto no peito, tornozelos inchados, falta de ar que piora ao se movimentar, fala confusa e cor azulada nos lábios ou dedos.
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No caso da falta de ar associada à covid-19, nem todo mundo vai ter a mesma gravidade. "Há pacientes com 25% ou 10% do pulmão acometido. Os pacientes que têm insuficiência respiratória mais grave são aqueles que têm mais de 50%", afirma Godoy.
Segundo um estudo publicado na South African Medical Journal, as causas da falta de ar ainda não estão claras.
De acordo com os pesquisadores, o desconforto surge geralmente como resultado de algum comprometimento do sistema respiratório, cardiovascular, assim como pode ser atribuído a distúrbios como metabólicos, neuromusculares ou condições psicogênicas.
Um estudo liderado pelo King's College London, no Reino Unido, com base nos dados coletados por meio de um aplicativo, mostrou que 82% dos pesquisados acima de 18 anos apresentaram fadiga como um dos principais sintomas.
A falta de ar foi relatada por 23% das pessoas com menos de 18 anos, 39% entre 18 e 65 anos e 34% aos que têm mais de 65 anos de idade.
Tratamento e reabilitação
A abordagem das equipes de saúde com pacientes que têm falta de ar envolve o combate à infecção, o cuidado com os sintomas e a reabilitação.
No caso do novo coronavírus, não existe atualmente um antiviral específico usado em larga escala que iniba a ação do vírus. Por isso, o tratamento visa principalmente as consequências da infecção.
"Não é que nós estamos tratando a doença, nós estamos permitindo que o paciente sobreviva para que aquela doença se resolva", explica Godoy.
Uma delas é a tempestade de citocinas, uma espécie de reação exagerada do sistema imunológico contra o vírus que tem o efeito inverso e faz mal ao próprio corpo, ao inundar o pulmão de fluidos, ampliar a inflamação, abrir brechas para outras infecções e agravar a falta de ar.
Estudos científicos apontaram que o uso do corticoide dexametasona pode frear esse processo inflamatório desregulado em pacientes com insuficiência respiratória grave.
Mas corticoides podem ter como efeito colateral uma interferência na composição dos músculos respiratórios, e pacientes que deixam a UTI podem ficar com a musculatura fraca.
"Além desse medicamento, às vezes, é preciso ajuda de aparelhos para respirar. Esses equipamentos podem ser invasivos ou não. O objetivo é ganhar tempo para que o pulmão consiga se recuperar. Junto com isso, podemos usar o corticoide, que ajuda os pacientes a ter uma recuperação mais rápida", explica Godoy.
Para a pneumologista, o ideal é que esses pacientes comecem a reabilitação respiratória e geral (do corpo inteiro) ainda na UTI. Mas nem sempre essas unidades de saúde contam com fisioterapeutas.
A reabilitação para as pessoas que passam um tempo na UTI pode ser difícil e prolongada. São comuns distúrbios de sono e fadiga severa, além de descondicionamento muscular, ansiedade, depressão e problemas de memória.
Outra possibilidade é a síndrome pós-terapia intensiva, caracterizada por sintomas como declínio cognitivo, fraqueza muscular, problemas de equilíbrio, sintomas de ansiedade e depressão.
A reabilitação fisioterápica possui alguns protocolos a depender da doença, mas no geral cabe ao fisioterapeuta controlar a ventilação do paciente, evitar complicações cardiorrespiratórias, utilizar técnicas como a de alternância de decúbitos (mudança do posicionamento do paciente, como colocá-lo de bruços para ampliar o fluxo sanguíneo e reduzir danos aos pulmões) para melhorar a oxigenação.
A reabilitação pulmonar, especificamente, tem papel fundamental no enfrentamento da doença, prevenção de mortes e na recuperação.
"Após estabilização do paciente, quando passado o processo inflamatório, e o pulmão já entra em fase de recuperação, nós entramos na fase de reabilitação e recondicionamento pulmonar e do restabelecimento de sua funcionalidade e autonomia", explica a fisioterapeuta intensivista Laura Teixeira à BBC News Brasil.
Mas as particularidades da fisioterapia têm levado especialistas a defender algumas mudanças (possíveis) a fim de evitar a disseminação do vírus, já que profissionais de saúde estão entre os grupos mais afetados pela doença.
Uma das saídas que ganharam força durante a pandemia foi a telereabilitação, modalidade de reabilitação à distância utilizando comunicação entre profissionais de saúde e pacientes via celular, tablet ou computador.
Parte dos profissionais e dos hospitais brasileiros tem se aprofundado no estudo e na disseminação de exercícios possíveis de serem feitos em casa pelo próprio paciente (com auxílio ou não de familiares).
Algumas dessas instituições criaram "ambulatórios pós-covid", voltados ao monitoramento de pacientes que tiveram diagnóstico grave para covid-19 e que já receberam alta.
Segundo Godoy, idealmente todos os pacientes com comprometimento pulmonar durante internação deveriam ser acompanhados por pneumologistas após receberem alta hospitalar e, se indicado, passarem por reabilitação com fisioterapeutas.
Por que a fadiga ocorre e o que pode ser feito
O que conhecemos por cansaço geralmente está associado a situações cotidianas ou muito específicas, como exercício físico e excesso de trabalho doméstico. Mas também é comum em infecções, principalmente causadas por vírus, e não cessa mesmo que a pessoa descanse.
É o caso da síndrome da fadiga crônica (neuromielite miálgica), que costuma aparecer após infecções causadas por vírus como o Epstein-Barr (da mononucleose) e o Sars-CoV-2 (da covid-19).
O cansaço é tão intenso para pode ser acompanhado, por exemplo, de dores em músculos e articulações e dificuldade de memória ou atenção.
Estudos apontam que essa é a principal sequela relatada por pacientes com covid-19. Segundo dados analisados pelo King's College London, a fadiga afetou oito em cada dez pessoas infectadas.
Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), a fadiga crônica é mais comum em mulheres por volta dos 40 e 50 anos. Essa condição pode ser desencadeada durante infecções, mas as causas não estão claras.
Além das doenças respiratórias, a SBR lista hipóteses como depressão, anemia por deficiência de ferro, hipoglicemia (baixa concentração de glicose), mononucleose (infecção viral), disfunções glandulares e doenças autoimunes (como lúpus).
Os especialistas também não sabem explicar por que esse cansaço intenso continua em alguns pacientes mesmo depois que a infecção foi curada. E nem por que esse quadro, que costuma durar pelo menos 6 meses (segundo a Universidade Harvard, nos Estados Unidos), vai embora.
Há diversas dúvidas também sobre possíveis tratamentos, que na grande maioria das vezes aliviam sintomas, mas não são capazes sozinhos de encerrar esse quadro.
Após avaliar individualmente o paciente, um médico pode recomendar, por exemplo, reabilitação fisioterápica, analgésicos comuns, mudanças na alimentação, antidepressivos, ansiolíticos, caminhadas, alongamento, técnicas de relaxamento (como meditação) e boas noites de sono.
O NHS recomenda que os pacientes busquem novamente orientação médica caso a fadiga piore, não melhore depois de três meses ou surjam outros sintomas.