O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu ontem pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que os planos de saúde não precisarão cobrir tratamentos e serviços médicos que não estiverem na lista obrigatória da agência. O placar no plenário foi de 6 a 3.
Votaram pela taxatividade os ministros Luis Felipe Salomão, Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Já Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro entenderam que a cobertura deve ser exemplificativa, sendo o rol apenas um indicador da cobertura mínima, o que beneficiaria os usuários.
O STJ garantiu, contudo, a aplicação ampla da terapia chamada ABA, já prevista na lista da ANS, para o autismo. O tema foi levantado antes do julgamento nas redes sociais pelo apresentador de TV Marcos Mion, que tem vem alertando para a insegurança da decisão.
"Não poder haver a limitação do número de sessões para a terapia, conforme informado pela autarquia (ANS)", disse o ministro Villas Bôas Cuevas.
Na prática, será muito mais difícil que usuários de planos de saúde obtenham na Justiça cobertura de procedimentos não listados pela ANS. Antes, o entendimento majoritário no Judiciário era que o rol era exemplificativo, sendo passível a cobertura de procedimentos não listados quando fossem recomendados pelo médico.
A decisão não obriga as demais instâncias a terem que seguir o entendimento, mas o julgamento serve de orientação. Mesmo para procedimentos listados, haverá dificuldade para obter judicialmente a garantia de pagamento por uso diferente daquele determinado pelas diretrizes da ANS.
Entidades criticam a decisão
Entidades de saúde e defesa do consumidor criticaram a decisão. “Apesar de toda a união da sociedade pelo rol exemplificativo, os ministros do STJ decidiram por 6 votos a 3 pelo entendimento taxativo mitigado do rol da ANS.
Dessa forma, as operadoras poderão negar tratamentos e procedimentos indicados por médicos, mas que estejam fora do rol”, escreveu o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) no Twitter.
O Conselho Nacional de Saúde (CNS), que enviou na terça-feira uma recomendação ao STJ para que julgasse a favor do rol exemplificativo, também criticou a decisão de ontem: “O rol é uma lista usada como referência básica para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. A decisão pelo caráter taxativo pode afetar negativamente a vida de milhões de pessoas”.
Entenda o que muda
Como era
Antes, o rol da ANS era considerado exemplificativo pela maior parte do Judiciário. Ou seja, pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista da agência poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer
Como fica
O novo entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Assim, a lista da ANS passa a ter tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar. Agora, as decisões judicias devem seguir esse entendimento. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão dar continuidade ou começar um tratamento com a cobertura do plano de saúde
Quais procedimentos perdem a cobertura do plano?
Tratamentos e cirurgias - O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo
Terapias - A ANS também limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no modelo anterior, conseguiam a aprovação de pagamento pelo plano de saúde
O que não pode ser negado
No novo entendimento, a lista admite algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol. Para isso, porém, é preciso que:
- A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente
- Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
- Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros
- Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos
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